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关于慢性乙肝的治疗
时间:2012/9/27 11:24:49  来源:本站  点击:490次   大小:  16px  14px  12px
关于慢性乙肝的治疗(讲座)
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听众朋友们你们好:
 
我们今天主要讲慢性乙肝的治疗以及与治疗有关的一些问题。很多的患者朋友们都知道:我们国家在2006年12月30日,参考国际上的一些先进国家的经验,制定了《慢性乙肝防治指南》,由此规范了一些治疗用药和疗程以及方法。但是,仅仅依靠这些说我们的治疗就已经是很完美的还远远不够,这里面还有大量的问题存在,还需要我们继续的努力才行。 
我们在和许多患者的交谈中了解到,现在我们的基层医院有很多的医生对慢性乙肝的诊断存在着模糊认识,归纳起来主要有以下几个方面的问题:1、对慢性乙肝的诊断存在着模糊认识;2、对慢性乙肝的治疗存在着模糊认识;3对慢性乙肝的预后判断存在着模糊认识。下面,我们根据这些问题进行讲解。 

一、关于慢性乙肝的诊断问题: 
我们在和许多患者的交谈中了解到,现在我们的基层医院有很多的医生对慢性乙肝的诊断存在着模糊认识,错误的认为:只要是肝功能正常,就是乙肝病毒携带者或者是乙肝病毒表面抗原携带者,不需要治疗。这样的观点其实是非常错误的。为什么这样说呢,因为大量的医疗实践当中所谓的“携带者”中有很多人到了一定的时间后,发展到肝硬化或者肝癌。其实,那些所谓的“携带者”当中很多人都是慢性乙肝的患者。在这些肝功能正常的所谓“携带者”中如何准确的判定是慢性乙肝患者?这是需要我们肝病医生必须应该掌握的,下面谈谈我们的经验:首先要给患者做详细的检查,这些检查包括: 
1、肝功能检查:如果发现转氨酶(ALT)在30-40之间的时候,或者稍稍高于正常检测值的时候,你就要考虑患者有可能肝脏存在着炎症反应。 
2、血常规检查:这是一个肝病医生比较普遍忽略的问题,如果一个肝功能始终在正常范围,有乙肝病毒携带或者是乙肝表面抗原携带的患者,他的血常规中的白细胞或血小板呈现进行性下降的时候,你首先要考虑的是这位患者的肝病是否已经发展到肝硬化的阶段了。如果经过检查最终确认是肝硬化,就应该立即进行积极地治疗。 
3、HBV-DNA(乙肝病毒定量检查):凡是所谓的携带者,都应该定期进行这样的检查,如果发现乙肝病毒有高复制的情况发生,就要警惕肝炎的可能性存在。 
4、肝纤微四项检查:这项检查十分的重要,如果一个所谓的“携带者”虽然肝功能始终正常,但是如果肝纤微四项检查始终不正常的话,说明肝脏内肯定有炎症活动,因此必须尽早的给与积极地治疗,否则将会最终引起肝脏硬化改变。然而在我们有些医院的医生却往往忽略了这项检查。 
5、肝脏、胆囊、脾脏的超声波检查:如果一个“携带者”他的上述所有检查都正常,只是超声波检查出现下列情况时都有肝炎或肝硬化的可能性:1、肝内回声呈现进行性增强、增粗;2、肝内血管显示不清晰;3、胆囊壁呈现进行性增厚而没有发生过胆绞痛的症状;4、肝脏的边缘角变钝,这往往是早期肝硬化的一种表现;5、肝脏包膜增厚、不光滑或呈现锯齿样改变,这已经不是早期肝硬化的表现了;6、脾脏呈现进行性增厚,例如从检查一开始的35毫米到38毫米,再到40毫米,甚至是超过40毫米(肝脏的超声波检查最好是在一个医院、一个医生、一台机器上去做),在排除肝脏存在中至重度炎症及其他原因的情况下,可以肯定是由于肝硬化门静脉高压引起的脾脏进行性增厚。 
以上的检查对于一个所谓的“携带者”来说,十分的重要!我们经常看到这样的患者,来诊的时候已经是晚期肝硬化或肝癌的患者,有的还有突发的上消化道大出血、肝昏迷、或突然出现的大量腹水。可是当我们仔细的询问患者的病史时,往往有些患者在此之前仅仅知道自己是一位乙肝病毒携带者或乙肝病毒表明抗原携带者。这是非常可怕的误区。 
对于一位已经是确诊为慢性乙肝的患者来说,上述的这些检查,也是至关重要的,他可以告诉你病情的进展情况,预先具有警示作用。 

二、关于慢性乙肝的治疗问题: 
在慢性乙肝治疗上存在的误区就更加多了,总结起来主要有: 
1、单存的追求澳抗(乙肝病毒表面抗原)转阴:很多的患者以为只要是澳抗能够转阴,就是彻底治愈了,其实这是错误的。原因是:治疗后的表面抗原转阴,只有在表面抗体生成在每毫升血中大于10个毫单位的时候,才可以说是彻底治愈了。如果仅仅是表面抗原转阴,还要做乙肝五项的定量检查。如果小于10个毫单位,就要做HBV-DNA的检查,肝纤微四项的检查,如果上述这两项都有问题,那么就是说你还没有治愈,还要继续治疗。 
2、表面抗原是由乙肝病毒的三种颗粒产生的,其中只有大球形颗粒才有致病性,而小球形颗粒和杆状颗粒对人类没有致病性。如果这两种没有致病性的病毒颗粒释放的表面抗原基因和肝细胞基因发生了整合,那么你体内虽然没有致病性的大球形颗粒了,就是彻底消除了,可是,表面抗原阳性会伴随这个人的一生的。我们在治疗过程中遇到过很多这样的实例,我们曾经对这样的患者进行长期的随访,几年下来这样的患者再也没有发现有乙肝病毒重新复制的情况发生。 
3、乙肝病毒在体内虽然消失了,但是,表面抗原的生成是一个十分缓慢的过程,有的患者虽然清除了体内的病毒,但是产生表面抗体的时间大约需要几年、十几年,甚至几十年的时间,因此不能够说有乙肝病毒表面抗原的存在,就是有乙肝病毒的存在。 
4、慢性乙肝的患者经过治疗以后,虽然HBV-DNA转阴,肝功能也完全正常,甚至于表面抗原也已经转阴,但是,如果肝纤微四项检查始终不正常,也必须进行治疗。这是因为肝脏发生慢性炎症后的肝脏纤维化的自分泌系统被激活的缘故。病毒即使被清除,肝脏纤维化的进程还在继续,如果不治疗,仍然可以发展到肝硬化阶段。 
5、大三阳肝功能正常的患者,是否需要治疗?我们的体会是:必须进行治疗!理由是大三阳的患者一般病毒复制量都比较高,传染性比较强。即使是肝功能正常的大三阳患者,85%以上在这个患者的肝细胞内有炎症反应。如果是大三阳同时伴有转氨酶的异常升高,或者是肝纤微四项的异常,那就更是要求患者尽快的进行积极地治疗。 
6、小三阳的人群是否需要进行治疗,主要依据检查结果来判断。如果是小三阳的慢性乙肝患者,那么他的转氨酶尽管正常,但只要是HBV-DNA检测结果阳性,同时伴有肝纤微四项检测结果异常或者超声波检查出现进行性异常改变,或者虽然HBV-DNA检测结果阴性,但肝纤微四项检测结果异常或者超声波检查出现进行性异常改变,也要按照慢性乙肝来进行治疗。如果仅仅是小三阳,肝功能正常,肝纤微四项正常,超声波检查也正常,HBV-DNA长期处于阴性状态,可以不进行治疗,根据我们的治疗经验可以是以下几种情况:1、乙肝病毒在体内属于刚刚被免疫清除阶段(e抗原发生血清转换),乙肝表面抗原血清转换还要一段很长的时间才能够出现。2、虽然乙肝病毒被清除,但是由于表明抗原和肝细胞基因发生整合,虽然病毒被清除,但是表明抗原将会终生携带。3、乙肝病毒处于复制静止期,因此肝功能正常,HBV-DNA阴性。无论如何小三阳的人群都需要治疗或长期进行监测。 
7单纯的乙肝表面抗原阳性,肝功能正常的人群,既所谓的乙肝表面抗原携带者是真正的携带者?还是真正的慢性乙肝患者?必须进行系统的检查,如果错误的认为:只要乙肝五项检查只有表面抗原阳性,同时肝功能正常,就不需要治疗,那就大错特错了。我们曾经遇到过这样的患者,在当地的一个著名医院里进行检查,医生告诉他是携带者,不需要治疗。可是几年之后这个患者突然发生上消化道大出血,再次到这家医院去检查,被医生告知是慢性乙肝肝硬化晚期。如何鉴别是携带者,还是慢性乙肝患者?主要还是要看:1、肝功能中的转氨酶(ALT、AST)是否在正常值的上限,还是略有升高;2、HBV-DNA是否呈阳性结果;3、肝纤微四项检查是否有异常;4、肝脏、脾脏的超声波检查是否有进行性异常变化(前面已经讲过)。如果1、3、4项检查结果呈现进行性异常变化,不管第2项如何,都要采取积极地措施,尽早的进行治疗。否则这样的患者最有可能发展到肝硬化或者肝癌阶段。 
8、有明确诊断的慢性乙肝患者,必须进行积极地治疗。这是丝毫不可以马虎的。 
三、关于慢性乙肝的预后问题 
慢性乙肝的预后,有的患者可以是安然渡过一生,有的患者常年在疾病的痛苦中挣扎,有的可能在年纪轻轻就身患晚期肝硬化或肝癌而失去生命,因此差别巨大,造成巨大差别的主要因素如下: 
1、患者缺乏对慢性乙肝疾病的正确认识 这是具有普遍性的问题。很多的患者直到自己发生晚期肝硬化或肝癌晚期时,才知道自己原来是一个慢性乙肝患者。他们在此之前,有的在医院被告知是“携带者”,不需要治疗,有的被告知无法治愈而放弃了治疗。有的因为始终没有出现过明显的症状而耽误了治疗。还有的患者发现自己得了晚期肝硬化或者肝癌时,才知道自己原来早就有慢性乙肝病毒感染了。 
2、医院医生的误导 很多基层医院的医生由于缺乏学习,对慢性乙肝这个疾病的认识不足,因此造成对患者诊断和治疗上的误导。 
3、对慢性乙肝的预防和治疗的宣传没有真正的普及 致使很多的慢性乙肝患者和携带者缺乏基本的认识。 
慢性乙肝的预后主要有以下几种类型: 
1、儿童和青少年的慢性乙肝患者预后往往不如成年人所患的慢性乙肝,其肝硬化和肝癌的发生率大于成人慢性乙肝的肝硬化和肝癌的发病率。 
2、母婴或父婴垂直传播的慢性乙肝患者的肝硬化和肝癌的发病率要高于水平传播的慢性乙肝患者。 
3、肝功能基本正常的(转氨酶经常在40左右的,或偶尔超过40IU/L)患者,虽然有病毒在复制,但是,这样的患者因为很少有不舒服的感觉,因此也是最为危险的患者群。他们中的很多人,往往在不知不觉中,慢慢的发展成为肝硬化或晚期肝癌。因此建议这样的患者,要经常进行系统的检查,发现问题及时治疗。 

4、肝功能经常性出现不正常的(转氨酶在100 IU/L左右)无论是否伴有病毒复制,也无论是伴有病毒高复制或低复制,都要进行及时的治疗,以防止向肝硬化的方向发展。 
5、肝功能出现明显异常,转氨酶大于400以上同时伴有总胆红素和直接胆红素明显升高大于170umol/L或每天平均升高大于17umol/L,同时伴有转氨酶进行性下降的,要首先想到可能是亚急性肝坏死的可能性,因此,要尽快到附近的大医院及时诊治。千万不能耽搁! 
6、有慢性乙肝病毒感染史的,无论肝功能是否正常,无论是否有病毒复制,只要是肝纤微四项经常性不正常,也要进行积极地抗纤维化治疗,以防止疾病向肝硬化的方向发展。 
7、有慢性乙肝病毒感染史的患者,尽管肝功能正常,HBV-DNA也正常,但是只要是超声波检查肝脏有进行性异常改变的,一定要进行积极地治疗。 
8、曾经有过慢性乙肝的病史,经过治疗以后,HBV-DNA出现持续转阴,甚至乙肝五项中的表明抗原也消失,如果这个时候患者的肝纤微四项持续的不正常,或者超声波检查呈现进行性异常改变,也要按照慢性乙肝来进行积极地抗纤维化治疗。 
9、超声波检查出现肝脏边缘变钝,在完全排除脂肪肝的情况下,首先要高度怀疑早期肝硬化的可能性(我们曾经遇到数例这样的患者,在其他的腹腔手术中发现肝脏已经是发生了较为严重的硬化改变)。 
10、慢性乙肝引起的早期肝硬化,经过系统的治疗以后,是完全可以发生逆转的。就是说早期肝硬化是可以治愈的。 
晚期肝硬化和肝癌,我们将会在肝硬化和肝癌的专题中进行详细的讲解。 
以上的观点主要来自于我们的治疗实践经验的总结,有错误的地方请大家多多给与批评,谢谢大家! 




 

 

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